Oleh : Ign. Praptoraharjo

Latar Belakang

contractingoutKesenjangan kebutuhan dan ketersediaan dana untuk penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia di masa depan akan mengancam cakupan layanan yang selama ini sudah dicapai secara nasional baik dalam upaya promosi dan pencegahan, perawatan, dukungan,  pengobatan serta mitigasi dampak[1]. Akibatnya, kemungkinan program HIV dan AIDS mencapai universal coverage pada tahun 2019 menjadi tantangan utama untuk bisa direaliasikan. Salah satu strategi yang banyak direkomendasikan oleh banyak pihak untuk menjamin keberlanjutan program yang diinisiasi dari Global Health Initiatives adalah dengan mengintegrasikannya dengan sistem kesehatan yang berlaku. Isu penting sebagai konsekuensi upaya untuk mengintegrasikan penanggulangan HIV dan AIDS adalah seberapa jauh sistem kesehatan di Indonesia ini mampu mengadopsi penanggulangan HIV dan AIDS yang komprehensif mengingat selama ini pendanaan APBN hanya difokuskan untuk upaya kuratif, sementara upaya promotif dan preventif masih sebagian besar menggantungkan sumber pendanaan dari luar negeri. Demikian pula pendanaan mitigasi dampak lebih banyak dilakukan oleh sektor non-kesehatan kecuali untuk pembiayaan perawatan infeksi oportunistik yang sudah ditanggung oleh JKN. Apakah dengan integrasi ke dalam sistem kesehatan, upaya promosi dan pencegahan bisa memperoleh perhatian yang besar dari pemerintah karena saat ini upaya tersebut sebagian besar dilakukan oleh sektor non-pemerintah khususnya lembaga swadaya pemerintah. Jika pemerintah menyediaan dana bagi kegiatan promotif dan preventif, apakah ada mekanisme yang memungkinkan bagi LSM untuk mengakses pendanaan tersebut sehingga memungkinkan untuk meneruskan peran mereka selama ini? Tentunya pertanyaan ini masih belum ada jawaban yang pasti mengingat upaya meningkatkan kinerja layanan kesehatan selama ini cenderung diarahkan untuk memperkuat aspek ketenagaan kesehatan dan penyediaan infrastruktur kesehatan. Masih sangat terbatas upaya untuk meningkatkan pelayanan kesehatan ini dengan pendekatan kemitraan antara sektor pemerintah dan non-pemerintah.

Satu strategi yang bisa dikembangkan untuk mendorong kemitraan pemerintah dan non pemerintah dalam penyediaan layanan kesehatan adalah mengontrakkan layanan kesehatan yang selama ini menjadi kewajiban (biasa) dilakukan oleh pemerintah kepada pihak non-pemerintah yang memiliki kualifikasi untuk melaksanakan layanan tersebut (contracting out).   Kerangka kemitraan ini merupakan mekanisme pembelian yang digunakan untuk memperoleh layanan tertentu, berdasarkan kuantitas dan kualitas yang telah ditentukan, pada harga tertentu, untuk periode tertentu dari sebuah pemberi layanan[2]. Konsep ini pada dasarnya menitikberatkan pada upaya untuk membedakan fungsi pembiayaan dan penyediaan layanan kesehatan dari pemerintah. Pemerintah berperan sebagai pembeli atas layanan tertentu, sementara sektor non-pemerintah berperan sebagai penyedia layanan yang dibutuhkan oleh pemerintah. Sejumlah studi telah menunjukkan bahwa contracting out telah mampu meningkatkan akses dan pemanfaatan layanan kesehatan, memperbaiki health outcome, mengurangi pembiayaan dari pasien langsung (out of pocket) dan pada tingkat tertentu telah mampu memperbaiki dimensi-dimensi kinerja layanan lain seperti pemerataan, kualitas dan efisiensi dari layanan kesehatan[3].

Kerangka Kerja Contracting Out

Skema contracting out pada dasarnya merupakan salah satu strategi yang dikembangkan dalam membangun kemitraan antara sektor pemerintah dan non-pemerintah di dalam pelayanan kesehatan. Peran sektor non-pemerintah dalam pelayanan kesehatan sebenarnya cukup luas, beragam dan berkembang dan cenderung terkonsentrasi di kota. Namun seperti dicatat dalam sebuah laporan tentang peran sektor non-pemerintah dalam bidang kesehatan menunjukkan bahwa meski peran sektor non pemerintah cukup besar tetapi hingga saat ini data tentang besaran, ruang lingkung dan jenis pelayanan yang disediakan masih sangat sedikit[4].  Karakteristik peran sektor non-pemerintah di bidang pelayanan kesehatan dasar pun kelihatannya juga sama dengan gambaran pelayanan kesehatan lainnya.

Upaya untuk melibatkan sektor non-pemerintah di dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar sebenarnya bisa sebagai alternatif untuk mengatasi situasi di saat sektor pemerintah memiliki keterbatasan dalam menyediakan tenaga kesehatan dan fasilitas yang memadai untuk memberikan pelayanan kepada kelompok-kelompok yang terpencil atau termarginalkan. Meski telah menyadari potensi sektor non-pemerintah untuk menyediakan pelayanan kesehatan, namun hingga saat ini upaya untuk melibatkan sektor tersebut masih sangat terbatas. Beberapa alasan mengapa sektor swasta ini tidak dilibatkan antara lain: kurangnya pengetahuan atau kapasitas dari pemerintah untuk mengembangkan kemitraan ini, adanya persepsi bahwa keterlibatan sektor non-pemerintah akan mengurangi/mengambil alih pekerjaan yang selama ini dilakukan sehingga cenderung kurangnya dukungan dari staf di sektor pemerintah, keterbatasan dana atau mekanisme pendanaan yang tidak memungkinkan, belum adanya sebuah kerangka kebijakan untuk melibatkan sektor non-pemerintah, kurang adanya dukungan pada tingkat politis dan kurang tersedianya dukungan dari donor atau lembaga teknis[5][6].

Sebuah kerangka kerja yang dikembangkan oleh Harding dan Montagu (2011) untuk melibatkan sektor non-pemerintah ke dalam pelayanan kesehatan digunakan untuk memandu proses assessment dan penyusunan disain kemitraan yang menggunakan skema contracting out. Kerangka kerja adalah sebagai berikut:

Sumber: Harding & Montagu, Public Policy toward the Private Health Sector: Introduction and Course Analytical Framework, Bangkok 2011

Kerangka kerja ini menyarankan bahwa tujuan akhir upaya pelayanan kesehatan yang mencakup pemerataan, efisiensi dan kualitas pelayanan memungkinkan untuk dicapai melalui kemitraan antara sektor pemerintah dan pemerintah. Namun untuk mewujudkan kemitraan ini maka tahap penting yang harus dilakukan adalah melakukan penilaian terhadap peran sektor non-pemerintah di suatu wilayah tertentu dan mengkaji konteks permasalahan pelayanan yang ada di wilayah tersebut termasuk juga pelayanan yang diberikan oleh sektor pemerintah. Dengan melihat potensi sektor non-pemerintah dan permasalahan yang ada bisa dimunculkan berbagai strategi untuk melibatkan sektor non-pemerintah mulai dari menginisiasi munculnya sektor non-pemerintah, menumbuhkembangkan sektor non-pemerintah, merubah sektor pemerintah menjadi sektor-pemerintah hingga membatasi peran sektor pemerintah di dalam penyediaan layanan kesehatan. Dengan mempertimbangkan strategi yang sesuai dengan konteks wilayah tertentu, maka tersedia berbagai pilihan skema operasional untuk melibatkan sektor non-pemerintah di dalam pelayanan kesehatan.

Contracting pelayanan kesehatan kepada sektor non-pemerintah sejak tahun 1980an telah menjadi skema pokok dalam upaya melakukan transformasi pengelolaan pelayanan pada sektor pemerintah dan hingga kini menjadi salah satu skema yang banyak dilakukan di negara-negara berkembang[7]. Skema ini pada dasarnya merubah struktur manajemen sektor publik yang hirarkis dan langsung dengan hubungan kontraktual antara pembeli dan penyedia, dimana insentif merupakan kunci utama dalam mempromosikan kinerja yang lebih baik. Dalam hubungan kontraktual ini, pemerintah bertindak sebagai pembeli dari layanan yang disediakan oleh sektor non-pemerintah, sementara sektor pemerintah melakukan pelayanan kepada pemanfaat berdasarkan ruang lingkup kerja seperti diatur di dalam kontrak. Sebagai konsekuensi atas pembelian layanan tersebut, sektor pemerintah melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kinerja dan pelayanan yang diberikan oleh pihak non-pemerintah.

Mekanisme Kontrak

Sumber: Berman, Peter, Contracting: Overview in Strategies for Private Sector Engagement and PPPs in Health, Bangkok, 2011

Beberapa potensi keuntungan dilakukannya skema contracting out ini antara lain: peningkatan kinerja baik harga maupun kualitas; pengembangan kebijakan dan perencanaan; informasi lebih tersedia dan bisa diakses oleh pihak lain: jenis layanan, volume kerja, biaya, kepekaan, populasi yang dilayani, kebutuhan kesehatan dan isu lain; memungkinkan untuk memperkirakan biaya layanan kesehatan yang lebih pasti; dan meningkatkan pemerataan akses dengan mengarahkan pelayanan bagi kelompok-kelompok yang tertentu yang kurang terlayani[8].

Meskipun demikian, ada sejumlah potensi hambatan yang memungkinkan tidak bisa dilaksanakannya contracting out ini berjalan dengan lancar. Hambatan yang mungkin timbul antara lain: sedikit lembaga non-pemerintah di wilayah target, lemah dari sisi manajemen atau kurang tertarik untuk tender, kontrak kurang didisain dan dikelola dengan baik karena masih lemahnya kemampuan pembeli layanan (pemerintah), sulitnya menentukan harga (terlalu tinggi mengestimasikan kebutuhan sehingga membayar kontraktor terlalu tinggi), pembayaran yang tertunda, penafasiran atas isi kontrak, ada kepentingan-kepentingan pribadi atas disain kontrak dan masih lemahnya kapasitas monitoring dan evaluasi dari pemerintah[9][10].

Penutup

Upaya promosi dan pencegahan penularan HIV dan AIDS yang selama ini dilakukan oleh sektor non-pemerintah akan terancam keberlangsungannya pasca ditariknya bantuan-bantuan pembangunan kesehatan dari negara donor yang selama ini menjadi sumber pendanaan bagi sektor non-pemerintah untuk melaksanakan upaya tersebut. Dana pemerintah menjadi satu sumber yang diharapkan bisa mendukung kegiatan promosi dan pencegahan pada kelompok yang yang secara sosial tidak dijangkau dengan layanan kesehatan yang konvensional. Tetapi hingga saat ini mekanisme untuk menyalurkan dana program (bukan bantuan sosial) kepada sektor non-pemerintah masih terkendala dengan regulasi dalam pengadaan jasa yang ada. Untuk itu, inisiatif melakukan kontrak pelayanan kesehatan terutama untuk promosi dan pencegahan menjadi agenda yang perlu dipertimbangkan secara serius. Apalagi ada rencana kenaikan 5% dana kesehatan di APBN dimana bidang promosi dan pencegahan menjadi satu bidang kesehatan yang penyerapannya belum optimal maka kontrak pelayanan kesehatan kepada organisasi non-pemerintah menjadi satu solusi strategis untuk mempertahankan cakupan program penanggulangan HIV dan AIDS selama ini, memperkuat partisipasi masyarakat dalam penyediaan layanan dan sekaligus mengoptimalkan serapan dana sektor kesehatan.


[1]Kesenjangan penyediaan dan kebutuhan dana untuk penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia dapat dilihat di analisis pendanaan untuk Strategi dan Rencana Aksi Nasional Penanggulangan HIV dan AIDS 2015-2019, Komisi Penanggulangan AIDS Nasional, 2015
[2] Loevinsohn, B, 2008, Performance-Based Contracting for Health Services in Developing Countries: A Toolkit, World Bank
[3] Lagarde M, Palmer N. 2008, The impact of contracting out on health outcomes and use of health services in low and middleincome countries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD008133. DOI: 10.1002/14651858.CD008133
[4] PSP-one, 2009, Private Sector Health Care In Indonesia
[5] CGD Survey 2008 dalam Harding, 2011;
[6] Trisnantoro et al, 2011, Overview on Asia-Region’s Private Sector in Health system, presented at the Workshop on Strategies for Private Sector Engagement and PPPs in Health, Bangkok May 30 – June 4, 2011
[7] Lagarde M, Palmer N. 2008, op. cit.
[8] Zurn and Adams, 2004 A Framework for Purchasing Health Care Labor, World Bank
[9] Siddiqi S; Sabri B; Masud T.I, 2007, Contracting Out Publicly Financed Health Services: Experience from Eastern Mediterranean Region, Eastern Mediterranean Regional Office, World Health Organization.

[10] Berman, P.,2011, Contracting: Overview in Strategies for Private Sector Engagement and PPPs in Health, presented at the Workshop on Strategies for Private Sector Engagement and PPPs in Health, Bangkok May 30 – June 4, 2011

0
0
0
s2smodern