Laporan final penelitian ini merupakan penutup dari rangkaian penelitian yang dimulai dan dilaksanakan oleh Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Penelitian ini dilaksanakan berdasarkan pemikiran bahwa respon HIV dan AIDS dinegara-negara berkembang sebenarnya merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari dukungan Global Health Initiatives (GHI) yang memberikan dukungan teknis dan keuangan dalam memperkuat sistem pelayanan kesehatan bagi penanganan epidemi HIV dan AIDS. Sayangnya bagi beberapa negara berkembang dukungan GHI tersebut dianggap menggantikan peran pemerintah dalam penanganan HIV dan AIDS.  Hal ini berdampak pada munculnya system pelayanan kesehatan paralel yang memisahkan pelayanan khusus untuk HIV dan AIDS (yang didanai oleh GHI) dengan pelayanan kesehatan lainnya yang didanai pemerintah. Akibatnya terdapat kesenjangan dan pemisahan sistem kesehatan yang mendorong pindahnya tenaga kesehatan ke program-program penanganan HIV dan AIDS.

Mempertimbangkan pentingnya keberlanjutan penanganan HIV dan AIDS di Indonesia, yang masih menggantungkan pendanaan dari GHI, diperlukan pemahaman yang lebih baik mengenai sejauh mana dukungan GHI ini telah memperkuat sistem kesehatan di Indonesia dan seberapa jauh penanganan HIV dan AIDS telah terintegrasi kedalamnya. Penelitian ini menjadi relevan karena sebenarnya konsep integrasi telah dijadikan strategi utama oleh pemerintah untuk meningkatkan efektifitas penanganan HIV dan AIDS termasuk pelibatan pemerintah daerah yang lebih besar.

Penelitian yang dilaksanakan oleh PKMK selama kurun waktu 2013 – 2015 telah menghasilkan beberapa keluaran diantaranya: Tinjauan Pustaka, Penelitian Lapangan di delapan provinsi, Policy Brief dan Laporan Final. Secara keseluruhan, penelitian ini mencoba menjawab empat pertanyaan substantif, yaitu (1) ‘mengapa integrasi dilakukan?’; (2) ‘apa yang diintegrasikan?'; (3) ‘bagaimana integrasi bisa dilakukan?’; dan (4) ‘seperti apa model integrasi yang diharapkan?’. Masing-masing artikel dalam buku ini berupaya menjawab keempat pertanyaan tersebut dengan fokus analisis pada tingkat kabupaten/kota yang mencakup (a) integrasi program pencegahan; (b) pembiayaan program pencegahan; (c) integrasi program perawatan; (d) inisiatif daerah dalam mengintegrasikan program penanggulangan HIV dan AIDS; (e) peran organisasi masyarakat sipil dalam penanggulangan HIV dan AIDS dan (f) model integrasi pada tingkat layanan primer. Analisis difokuskan pada tingkat kabupaten/kota dengan pertimbangan bahwa pelayanan kesehatan merupakan urusan wajib yang diselenggarakan oleh pemerintah daerah dalam rangka pemenuhan pelayanan dasar bagi masyarakat.

Kegiatan penelitian ini melibatkan 9 universitas di 8 provinsi di Indonesia yaitu: 1. Universitas Cendrawasih (Uncen), Papua; 2. Universitas Papua (Unipa), Papua Barat; 3. Universitas Nusa Cendana (Undana), Nusa Tenggara Timur; 4. Universitas Udayana (Unud), Bali; 5. Universitas Hasanuddin (Unhas), Sulawesi Selatan; 6. Universitas Airlangga (Unair), Jawa Timur; 7. Universitas Katolik Atma Jaya, Jakarta dan 8. Pokdiksus Rumah Sakit Cipto Mangunkusmo, Jakarta; dan 9. Universitas Sumatera Utara (USU). Pelibatan 9 universitas tersebut merupakan bagian dari upaya untuk membentuk Knowledge hub for HIV and AIDS. Melalui knowledge hub tersebut telah lahir website Kebijakan AIDS Indonesia dan Blended Learning serta Diskusi Kultural yang memberikan kesempatan bagi peneliti yang berkecimpung dalam dunia HIV dan AIDS dan masyarakat secara umum untuk mempelajari isu-isu terkait HIV dan AIDS.

Laporan final ini merupakan kulminasi dari keseluruhan proses penelitian yang menelaah tingkatan integrasi antara penanganan HIV dan AIDS dan sistem kesehatan serta dinamika proses kebijakan dan pendanaan oleh pemerintah. Laporan final ini terdiri dari tujuh Bab dimana masing-masing Bab ditulis secara terpisah. Tiga bab pertama mendiskusikan isu-isu integrasi dalam konteks pembuatan kebijakan dimana setiap bab menggambarkan alur pembahasan mulai dari latar belakang, perkembangan, kebijakan lain yang terkait, tantangan-tantangan, serta analisa mengenai isu-isu pendanaan dan teknis baik ditingkat nasional maupun daerah. Tiga bab berikutnya lebih mendalami isu-isu terkait penyediaan layanan serta langkah langkah pencegahan untuk HIV dan AIDS. Bab terakhir didedikasikan untuk menganalisa peran LSM dalam penanganan HIV dan AIDS di Indonesia terutama karena LSM telah cukup lama terlibat dan berhasil menjangkau kelompok-kelompok kunci secara efektif.

TEMUAN PENELITIAN

Secara garis besar, semua bab di dalam laporan ini sepakat bahwa hingga saat ini program-program penanganan HIV dan AIDS masih bersifat vertikal dimana peran mitra pembangunan internasional sebagai bagian dari GHI, baik yang bekerja melalui pemerintah maupun LSM, masih mendominasi arah dan strategi penanganan HIV dan AIDS di tingkat nasional dan daerah. Selain itu dengan keterbatasan kapasitas baik pada pemerintah maupun LSM di tingkat pusat dan daerah berakibat pada terbatasnya kemampuan dalam penanganan HIV dan AIDS. Beberapa temuan kunci dari ketujuh bab dalam laporan ini adalah sebagai berikut:

Mengapa Integrasi dilakukan? – Isu persaingan dalam penanganan HIV dan AIDS di Indonesia

Penanggulangan HIV dan AIDS merupakan arena persaingan antar pelaku yang membawa prioritas, kepentingan dan pendekatan yang berbeda-beda. Di dalam arena tersebut terdapat dua isu persaingan yang teridentifkasi yaitu: (1) Isu antara pendekatan vertikal yang bertumpu pada pengendalian teknis dari pusat, dengan pendekatan horizontal yang bertumpu pada cara pikir multi sektoral dan terdesentralisasi; dan (2) isu yang terkait dengan pelaksanaan program dimana pihak-pihak yang memiliki sumberdaya besar bekerja berdasarkan pendekatan masing-masing. Kedua isu tersebut merupakan tantangan tersendiri terhadap integrasi penanganan HIV dan AIDS kedalam sistem kesehatan karena pihak-pihak tersebut memiliki pendekatannya masing-masing yang mungkin tidak sejalan dengan hasil dari integrasi.

Apa yang diintegrasikan? – Integrasi pada tingkat pelayanan.

Pelaksanaan program penanganan HIV dan AIDS berjalan paralel dengan pelaksanaan ketujuh fungsi sistem kesehatan secara umum. Penelitian ini menilai tingkatan integrasi program HIV dan AIDS pada setiap fungsi sistem kesehatan diatas seperti yang terlihat pada Tabel 6 dihalaman 75. Dari ke 18 program promosi dan pencegahan tersebut hanya 2 program, yaitu regulasi dan penyediaan layanan yang menunjukan tingkat integrasi yang lebih tinggi daripada program lain. Walaupun demikian, bisa dilihat bahwa kedua program tersebut lebih terfokus pada pembuatan kebijakan dan kelembagaan di daerah daripada memecahkan permasalahan terkait dengan pelaksanaan program HIV dan AIDS.

Terkait dengan program ARV, integrasi yang lebih tinggi terjadi pada tingkat layanan seperti di Puskesmas, dan Dinas Kesehatan Kabupaten karena dalam sistem kesehatan kedua institusi ini adalah ujung tombak layanan kesehatan. Namun integrasi layanan pengobatan ARV tidak mengindikasikan bahwa kedua insititusi tersebut memiliki kewenangan untuk mengelola program baik dari segi teknis maupun administrasi. Hal ini terjadi karena perencanaan dan manajemen program ARV telah ditentukan dari pusat, sedangkan Puskesmas dan Dinkes hanya melaksanakan layanannya.  

Sejauh mana integrasi sudah dilakukan? – Mengidentifikasi

Pencegahan HIV melalui program Pencegahan Melalui Transmisi Seksual (PMTS) untuk pekerja seks perempuan dan laki-laki yang berhubungan seks dengan laki-laki (MSM), serta program Layanan Alat Suntik Steril (LASS) memperlihatkan bahwa program ini tidak mencapai target capaian 80%. Penelitian ini menemukan beberapa faktor yang mempengaruhi, yaitu: (1) Karakteristik intervensi yang berfokus pada perubahan perilaku dan norma sosial menjadi faktor penghambat pelaksanaan program di lapangan; (2) Sejumlah peraturan atau kesepakatan di tingkat daerah yang tidak kondusif terhadap penjangkauan kelompok populasi kunci; (3) Seperti halnya tantangan pada layanan kesehatan umumnya, terdapat ketidak-seimbangan antara pencegahan dan pengobatan, dimana komponen pengobatan  biasanya mendapat perhatian serta pendanaan terbesar; (4) Stigma terhadap perilaku populasi kunci sering menjadi hambatan untuk menemukenali dan meningkatkan cakupan program. Namun perlu dicatat bahwa gerakan-gerakan politik yang menentang program HIV dan AIDS telah menyulitkan pelaksanaan program PMTS. Contohnya, kebijakan dan pelaksanaan penutupan lokalisasi di Surabaya sebagai salah satu lokasi penelitian ini telah merugikan program PMTS didaerah tersebut.

Keberhasilan pelaksanaan integrasi: Program ARV

Program ARV memperlihatkan hasil yang menarik dimana cakupan programnya mencapai 80%, walau tidak sepenuhnya terintegrasi kedalam sistem kesehatan. Namun integrasi yang parsial dan hanya terjadi di layanan kesehatan ini secara relatif lebih baik dibandingkan dengan program pencegahan HIV lainnya. Hal ini dapat dipahami karena lebih banyak unsur yang memudahkan integrasi ditemukan pada layanan Puskesmas dan RSUD. Puskesmas dan Fasilitas dan Layanan Kesehatan (fasyankes) lainnya telah diarahkan unutk menjadi pusat layanan pengobatan dan perawatan. Namun dalam konteks pendanaan dan penyediaan obat dan peralatan medis, serta pengelolaan/manajemen informasi strategis terkait program ARV tetap dibawah kendali pemerintah pusat dan dilaksanakan secara paralel dengan sistem kesehatan. Penelitian ini menganalisa bahwa keberhasilan capaian 80% cakupan pengobatan ARV adalah karena: (1) perawatan dan pengobatan adalah fokus sektor kesehatan saat ini; (2) pasien yang memperoleh pengobatan ARV adalah mereka yang telah mengikuti tes HIV di fasyankes tersebut sehingga lebih mudah untuk didorong untuk memperoleh perawatan dan pengobatan; (3) dilain pihak, target perawatan dan pengobatan ARV sebenarnya cukup rendah karena penghitungannya hanya berdasarkan pada jumlah Orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang mengikuti tes HIV bukan pada jumlah ODHA yang sebenarnya (fenomena gunung es).

Belajar dari pelaksanaan PMTS

Model layanan terintegrasi seperti yang terlihat pada program Pencegahan Melalui Transmisi Seksual (PMTS) di Puskesmas dan RSUD direkomendasikan sebagai bentuk ideal dari integrasi. Model PMTS tersebut mencakup (1) pengadaan dan distribusi kondom; (2) manajemen IMS termasuk sirkumsisi/sunat; (3) pencegahan berbasis pengobatan ARV termasuk perluasan tes HIV; (4) penguatan peran lintas sektor di tingkat layanan primer; (5) pendidikan kesehatan dan pemberdayaan komunitas. Setiap komponen tersebut diperlengkapi dengan skenario tingkat integrasi tertentu (coordinated, co-located, integrated) yang disesuaikan dengan konteks dimana intervensi ini dilaksanakan. Model yang direkomendasikan pada dasarnya tidak memandang integrasi sebagai sebuah tujuan, melainkan sebagai metode untuk menghasilkan layanan yang mudah diakses, berkeadilan, dan juga memenuhi kebutuhan dasar semua pihak, serta berkelanjutan. Hal ini berarti bahwa integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan perlu disesuaikan dengan kebutuhan pengguna layanan, kebutuhan organisasi penyedia layanan, situasi epidemi, dan sistem kesehatan yang ada.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI AKHIR

Seluruh bab pada laporan ini tidak hanya menggambarkan hambatan dan tantangan dalam upaya integrasi tetapi juga memperlihatkan hal-hal penting yang dapat dilaksanakan untuk mengoptimalkan upaya integrasi kebijakan dan program penanggulangan HIV dan AIDS kedalam sistem kesehatan. Beberapa hal yang direkomendasikan dalam laporan ini dibuat dengan latar belakang situasi program yang masih bergantung pada dukungan finansial dan teknis dari GHI. Rekomendasi utama menyarankan integrasi sebagai strategi yang tepat untuk meningkatkan efektivitas, efisiensi, dan keberlanjutan program HIV dan AIDS.  Namun, hal penting yang perlu dipertimbangkan adalah tingkat integrasi pada setiap level layanan/intervensi serta memastikan bentuk integrasi yang tepat.

Hambatan dan tantangan utama biasanya terletak pada pendekatan solusi yang bersifat institusional, misalnya pembentukan institusi baru seperti KPAD dan aturan-aturan pemerintah terkait. Pada pelaksanaannya solusi yang bersifat institusional tersebut terbentur oleh persaingan antar pelaku HIV dan AIDS serta kebijakan yang cenderung berdiri sendiri-sendiri dan beberapa diantaranya justru bertentangan. Laporan ini merekomendasikan pendanaan yang lebih baik melalui sistem desentralisasi pemerintahan daerah serta dana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sebagai sumber pendanaan utama untuk mengurangi ketergantungan pada dukungan donor. Untuk itu, memperbesar porsi peran pemerintah daerah dalam penyediaan layanan (pada program-program pencegahan, PDP, dan mitigasi dampak), penentuan program dan evaluasi pelaksanaannya serta pengembangan SDM menjadi penekanan utamanya.

Laporan ini juga mengidentifikasi kebutuhan pemanfaatan institusi pemerintah yang sudah ada saat ini misalnya KPAD serta organisasi non pemerintah dan universitas yang dapat berkolaborasi untuk layanan penanganan HIV dan AIDS yang lebih baik. KPAD perlu memperkuat diri dengan bantuan KPAN dalam hal administrasi dan politik pendanaan dan pemrograman. Dengan mengikuti proses desentralisasi pemerintahan dalam perencanaan dan pemrograman, proses penganggaran untuk penanganan HIV dan AIDS bisa lebih cermat memanfaatkan alokasi dana dari berbagai kegiatan pembangunan terkait di daerah serta mensinkronkannya dengan dana-dana pusat. Proses ini akan memberikan solusi terpadu bagi pembiayaan program HIV dan AIDS di Indonesia. Selain itu, perlu diciptakan lingkungan yang lebih kondusif di daerah agar penanganan HIV dan AIDS dapat terintegrasi dengan penanganan penyakit menular lainnya.

Terkait dengan solusi langsung untuk pendanaan lokal, yang tentunya perlu mendapat dukungan pemerintah pusat misalnya penghasilan dari pajak makanan dan minuman mengandung alkohol dan mengandung unsur aditif dapat diterapkan dan pemanfaatannya langsung dikhususkan untuk penanganan HIV dan AIDS. Dana sosial perusahaan (CSR) dari industri terkait juga direkomendasikan untuk dapat digunakan sebagai dana alternatif penanganan HIV dan AIDS jika dikelola dengan baik dan dikoordinasikan dengan pemerintah daerah setempat. Namun semua itu membutuhkan pendanaan silang antar sektor yang baik dan perencanaan perkuatan SDM yang terkoordinasi dan tepat sasaran.

Keterbatasan kapasitas LSM adalah isu lain yang juga ditemukan penelitian ini. Dengan keterbatasan pada inovasi dan kreatifitas, kebanyakan LSM ini kurang menyadari kebutuhan perkuatan apa yang mereka perlukan. Selain itu mereka juga sangat tergantung pada dana pembangunan luar negeri sehingga kegiatannya mengabaikan keberlanjutan program. Untuk itu direkomendasikan agar kegiatan LSM jangan hanya berfokus pada atau mengandalkan satu komunitas saja. Dengan demikian para LSM ini akan mendapatkan peluang pendanaan yang lebih luas dengan posisi tawar yang lebih besar juga. Untuk memperlancar hal tersebut pemerintah daerah perlu menyediakan lingkungan kerja yang lebih kondusif bagi para LSM untuk berkontribusi pada keberhasilan penanganan HIV dan AIDS didaerahnya. Selain itu pemerintah daerah juga dapat memberikan kontrak kerja kepada para LSM sesuai dengan bidangnya dan menumbuhkan kreatifitas LSM terkait untuk menjangkau komunitas yang lebih tepat sasaran serta komunitas yang termarginalisasi.

Pada akhirnya diperlukan kerjasama lintas sektoral dan penguatan lembaga pemerintah maupun non-pemerintah yang ada untuk menentukan keberlanjutan program – program penanganan HIV dan AIDS di Indonesia. Semua keterbatasan dan solusi yang telah dianalisa dan ditawarkan dalam laporan ini dapat bermanfaat jika kemauan antara satu pemangku kepentingan dengan pemangku kepentingan lainnya dapat berkolaboraasi dan seluruh kegiatannya terfokus pada penanganan HIV dan AIDS yang lebih baik lagi setiap saat.