Studi Kasus Integrasi Kebijakan dan Program HIV AIDS ke Dalam Sistem Kesehatan di IndonesiaTujuan integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan untuk memperkuat efektivitas, efisiensi dan keadilan penanggulangan HIV dan AIDS beserta sistem kesehatannya. Penelitian-penelitian tentang integrasi sebelumnya lebih banyak melihat program penanggulangan HIV dan AIDS secara keseluruhan. Jika dicermati lebih lanjut setiap intervensi dalam program penanggulangan HIV dan AIDS memiliki karakteristik dan problematika yang berbeda. Hal ini tentunya berpengaruh terhadap tingkat integrasinya ke dalam sistem kesehatan. Kajian kasus integrasi intervensi spesifik dalam penanggulangan HIV dan AIDS yang disajikan dalam buku ini merupakan kajian pelaksanaan intervensi-intervensi yang mencakup pencegahan HIV melalui transmisi seksual (PMTS) bagi wanita pekerja seks (WPS), lelaki yang berhubungan dengan lelaki (LSL), pengurangan dampak buruk napza suntik yang secara spesifik melihat layanan alat suntik steril (LASS), keterkaitan antara tes HIV baik secara sukarela (KTS) maupun inisiatif dari penyedia layanan (KTIP) dengan perawatan HIV (KTS & link to care) dan pegobatan ARV yang dilaksanakan di tingkat kabupaten/kota. Tujuan dari kajian kasus ini untuk mengetahui faktor-faktor yang memengaruhi tingkat integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan serta untuk mengeksplorasi mekanisme kontribusi tingkat integrasi tersebut terhadap efektivitas penanggulangan HIV dan AIDS di tingkat kabupaten.

Kajian kasus ini mengadaptasi konsep integrasi yang dikembangkan oleh Atun et al., (2010a) dan Coker et al., (2010) untuk mengukur tingkat integrasi intervensi spesifik program penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan dan mekanisme kontribusi tingkat integrasi terhadap efektifitas. Kerangka tersebut secara sederhana akan memandu dalam pengumpulan data yang difokuskan pada upaya untuk menjawab tiga pertanyaan dasar tentang integrasi yaitu: 1) ‘apa yang diintegrasikan?’ (mencakup analisis tentang fungsi sistem kesehatan di mana integrasi diharapkan terjadi – peraturan, pembiayaan, sumber daya, logistik, informasi strategis dan partipasi masyarakat); 2) ‘bagaimana integrasi dilakukan?’ (mengkaji interaksi antar pemangku kepentingan dalam sistem kesehatan dan penanggulangan HIV dan AIDS yang memperlihatkan sejauh mana integrasi tersebut dijalankan; 3) ‘apa yang dihasilkan dari integrasi?’ untuk melihat dampak dari integrasi dan mekanismenya, di mana dengan adanya integrasi memungkinkan intervensi yang dilakukan memberikan dampak pada kinerja/hasil kesehatan.

Ada delapan kota yang terpilih menjadi lokasi kajian kasus ini. Tiga kota menelaah tentang intervensi PMTS pada WPS (Medan, Kupang, dan Merauke), Denpasar dan Surabaya difokuskan pada intervensi PMTS pada LSL. Sementara LASS dan link to care dilakukan hanya di satu kota yaitu DKI Jakarta dan Manokwari. . Penelitian ini merupakan penelitian multi-center yang melibatkan sembilan universitas di berbagai daerah di Indonesia dan PKMK FK UGM berperan sebagai koordinator dalam pelaksanaan penelitian. Penelitian di masing-masing kota dilakukan oleh Universitas Sumatera Utara untuk Kota Medan, Universitas Cendrawasih untuk Kabupaten Merauke, Universitas Nusa Cendana untuk Kota Kupang, Universitas Airlangga untuk Kota Surabaya, Universitas Udayana untuk Kota Denpasar, Universitas Atmajaya dan UPT HIV RSCM – UI untuk Provinsi DKI Jakarta. Universitas Hasanuddin untuk Makassar dan Universitas Papua untuk Manokwari. Penulisan hasil penelitian dilakukan dalam dua tingkat, yaitu laporan pada tingkat universitas yang merupakah hasil penelitian yang dilakukan pada masing-masing kota berdasarkan intervensi spesifik yang telah dipilih, dan yang kedua adalah laporan gabungan yang merupakan sintesis hasil penelitian yang dilakukan delapan kota tersebut.

Temuan Pokok

Dengan memberikan fokus pada tiga intervensi pencegahan (PMTS-WPS, PMTS-LSL dan LASS) serta dua intervensi perawatan dan pengobatan HIV (link to care dan ART), kajian kasus yang disajikan dalam buku ini bertujuan untuk menggali secara analitis pengaruh tingkat integrasi antara upaya penanggulangan HIV dan AIDS dan sistem kesehatan terhadap efektivitas program. Selain itu, bertujuan pula untuk mengidentifikasi mekanisme di mana integrasi berkontribusi pada efektivitas program. Dari hasil kajian kasus ini setidaknya ada dua hal yang diharapkan, yaitu 1) menyediakan bukti tentang manfaat potensial integrasi kebijakan dan program penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan, baik untuk efektivitas dan jaminan keberlanjutan program di masa depan di tingkat daerah maupun nasional; maupun 2) untuk memperkuat sistem kesehatan yang berlaku. .

Secara umum kelima kajian status tersebut telah menunjukkan bahwa integrasi kebijakan dan program penanggulangan HIV dan AIDS belum sepenuhnya terwujud dalam fungsi-fungsi utama sistem kesehatan. Dinamika faktor eksternal yang tampak dalam interaksi antar aktor dalam penanggulangan HIV dan AIDS di tingkat nasional maupun daerah yang kurang mendukung integrasi, yakni komitmen politik yang berubah-ubah, hukum dan regulasi yang seringkali berbenturan dengan kepentingan penanggulangan HIV dan AIDS serta karakteristik dari permasalahan HIV dan AIDS sendiri yang multi sektoral. Konsep integrasi yang sudah dicita-citakan dalam berbagai dokumen penanggulangan HIV dan AIDS selama ini ternyata masih bersifat normatif dan jauh dari implementasinya karena adanya faktor-faktor eksternal tersebut. Pelaksanaan fungsi-fungsi program penanggulangan HIV dan AIDS yang sangat dipengaruhi oleh faktor eksternal tersebut belum mampu mencerminkan substansi dan semangat integrasi. Dengan demikian, efektivitas program yang tampak dalam cakupan intervensi spesifik menjadi bervariasi, baik pada jenis intervensinya maupun lokasi di mana intervensi tersebut dilaksanakan.

Apa yang diintegrasikan dan seberapa jauh tingkat integrasinya?

Kecenderungan tingkat integrasi yang ditunjukkan oleh kelima kasus intervensi tersebut, menunjukkan bahwa intervensi-intervensi pencegahan dan perawatan HIV belum sepenuhnya terintegrasi ke dalam sistem kesehatan. Artinya bahwa berbagai fungsi-fungsi pokok intervensi spesifik tersebut belum menjadi bagian pelaksanaan fungsi sistem kesehatan di daerah berdasarkan 17 dimensi integrasi dari ketujuh fungsi sistem kesehatan yang mencakup fungsi manajemen dan regulasi, pembiayaan, pengaturan sumber daya manusia, penyediaan obat dan alat kesehatan, pengelolaan informasi strategis, penyediaan layanan dan pengelolaan partisipasi masyarakat. Pada intervensi pencegahan, dari 17 dimensi ternyata hanya dua dimensi yang menunjukkan tingkat integrasinya lebih tinggi, yaitu dimensi regulasi dan dimensi penyediaan layanan. Tingkat integrasi yang seperti ini konsisten dengan kecenderungan bahwa respons penanggulangan HIV dan AIDS cenderung bersifat normatif melalui respons kelembagaan dan produksi kebijakan dari pada respons yang bersifat implementatif. Sementara itu pada program perawatan dan pengobatan ARV, integrasi yang lebih tinggi tampak pada penyediaan pelayanan karena pada dasarnya berbagai program penanggulangan HIV dan AIDS saat ini bertumpu pada fasilitas layanan kesehatan primer yaitu puskesmas. Integrasi tidak terjadi baik pada program pencegahan maupun perawatan dan pengobatan ARV pada fungsi-fungsi pembiayaan, penyediaan obat dan alat kesehatan, pengelolaan sumber daya manusia, informasi strategis dan partisipasi masyarakat.

Bagaimana integrasi dilakukan?

Berbagai faktor yang bisa diidentifikasikan dari kajian kasus intervensi spesifik di atas, yang mungkin bisa memengaruhi tingkat integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan antara lain:

  1. Interaksi antar aktor pada tingkat nasional maupun antar aktor nasional dan daerah saat ini menunjukkan kepentingan pragmatis yang cukup dominan di mana sebagian besar masih menghendaki penanggulangan HIV dan AIDS berjalan paralel karena menguntungkan baik bagi aktor daerah maupun nasional.
  2. Cita-cita bahwa integrasi akan membawa upaya penanggulangan HIV dan AIDS lebih terdesentralisasi tidak bisa didukung oleh kajian-kajian kasus dalam penelitian ini. Skema pembiayaan hibah dan APBN pada dasarnya bisa dimanfaatkan sebesar-besarnya untuk penguatan sistem kesehatan jika ada kemauan politik baik dari donor maupun pemerintah pusat. Pada sisi aktor daerah, adanya pendanaan dari pusat tidak ditangkap sebagai peluang untuk memperkuat respons daerah terhadap penanggulangan HIV dan AIDS, tetapi lebih dianggap sebagai peluang untuk mengalokasi pendanaan daerah untuk masalah kesehatan prioritas yang lain.
  3. Gambaran tentang intervensi pencegahan dan perawatan HIV menunjukkan bahwa pada tingkatan normatif, kebijakan penanggulangan HIV dan AIDS di daerah sudah menjadi bagian dari sistem regulasi yang umum ditempuh daerah untuk mengembangkan program pembangunannya. Sayangnya, regulasi-regulasi tersebut tidak mampu tercermin dalam pelaksanaan program karena daerah sudah memiliki penugasan berdasarkan perencanaan dan sumber daya dari pusat. Tidak sambungnya antara perencanaan pusat dan regulasi di tingkat daerah berimplikasi pada sulitnya mendorong upaya untuk mengatur pendanaan, administrasi, pengorganisasian dan skenario programatik yang dirancang untuk menciptakan konektivitas, keselarasan, dan kolaborasi di tingkat frontline.
  4. Upaya pencegahan sebagai respons multi sektoral tidak bisa dikendalikan dengan hanya mengandalkan sektor kesehatan semata. Hal ini menjadi hambatan untuk mengintegrasikannya ke dalam sistem kesehatan. Sebaliknya integrasi bisa lebih mudah dilakukan pada upaya perawatan HIV karena intervensi ini berada dalam kendali medis pada satu sisi dan pada sisi yang lain keterlibatan pasien terhadap proses perawatan ini cenderung lebih besar karena secara langsung bisa dilihat dampak ketidakpatuhannya terhadap kendali medik tersebut.
  5. Desentralisasi dalam penanggulangan HIV dan AIDS pada dasarnya bisa berjalan dengan baik selain tergantung dari kapasitas teknis, juga dari kapasitas administratif dari daerah. Kapasitas administratif yang dimaksud berupa kapasitas untuk merencanakan program dan mobilisasi sumber daya. Dari hasil kajian kasus di atas menunjukkan bahwa intervensi pencegahan dan perawatan HIV merupakan kebijakan vertikal di mana kewenangan administratif dan teknis ada di tingkat pusat dengan mengembangkan sebuah struktur terpisah dari pelayanan kesehatan. Struktur ini terdiri dari OMS/OBK yang bertanggungjawab langsung kepada pusat.

Apa hasil dari integrasi?

Intervensi PMTS pada WPS dan LSL serta LASS yang dianalisis dalam kajian status ini menunjukkan bahwa cakupan intervensi yang ditargetkan secara nasional belum bisa dicapai oleh ketiga jenis intervensi tersebut. Dilihat dari tingkat integrasinya, ketiga intervensi tersebut tidak terintegrasi dengan pelaksanaan fungsi-fungsi sistem kesehatan yang berlaku di tingkat daerah. Meski tidak mencapai target yang ditentukan secara nasional, intervensi KTS/link to care dan ART menunjukkan cakupan yang lebih tinggi dibandingkan dengan intervensi pencegahan. Demikian pula dari tingkat integrasinya, dua intervensi dalam perawatan HIV tersebut memiliki tingkat integrasi sebagian dengan pelaksanaan fungsi-fungsi sistem kesehatan di tingkat daerah.

Bagaimana integrasi bisa memengaruhi efektivitas?

Secara umum, analisis tentang hubungan tingkat integrasi dengan efektivitas kelima jenis intervensi tersebut menunjukkan bahwa pelaksanaan fungsi-fungsi program penanggulangan HIV dan AIDS masih belum konsisten dengan berbagai asumsi dan kondisi yang diharapkan dalam upaya melakukan integrasi. Pelaksanaan fungsi program yang terfragmentasi dari fungsi-fungsi sistem kesehatan yang berlaku di daerah ini menjadikan intervensi tidak mampu mencapai taget intervensi yang telah ditetapkan. Gambaran pelaksanaan fungsi-fungsi program penanggulangan HIV dan AIDS yang menjadi mekanisme integrasi berkontribusi terhadap efektivitas intervensi, dapat disimpulkan sebagai berikut:

  1. Ketersediaan data program dan data stratejik penanggulangan HIV dan AIDS yang hanya terdapat di tingkat nasional, menunjukkan adanya dominasi pusat atas daerah terkait kepemilikan data. Kepemilikan data ini sebenarnya juga bersifat parsial karena masing-masing pengelola program dalam penanggulangan HIV dan AIDS mengembangkan sistem pengumpulan dan pemanfaatan data sesuai dengan kepentingannya masing-masing. Adanya sistem informasi strategis yang paralel ini telah menyebabkan perencanaan, monitoring dan evaluasi program menjadi terfragmentasi baik dari segi laporan, SDM, pembiayaan, maupun sediaan farmasi dan alat kesehatan di tingkat daerah.
  2. Model perencanaan penanggulangan HIV dan AIDS di tingkat nasional menjadi tidak bisa digunakan sebagai acuan bagi daerah karena disusun tanpa memerhatikan prinsip desentralisasi pada bidang kesehatan. Dengan demikian, perencanaan penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia pada dasarnya merupakan perencanaan nasional yang tidak mencerminkan kepentingan daerah. Sebagai konsekuensinya, sumber pembiayaanpun hanya didedikasikan untuk mendanai perencanaan pusat.
  3. Ketidakpastian masa depan pendanaan dari mitra pembangunan internasional serta adanya ketidakpastian standard dan renumerasi SDM, telah berimplikasi pada ketidakpastian atas masa depan SDM yang selama ini bekerja. Ketidakpastian seperti ini terjadi pada intervensi pencegahan yang selama ini menggantungkan pendanaannya pada mitra pembangunan internasional, seperti ditunjukkan pada kajian kasus intervensi WPS, LSL dan LASS di lima daerah. Situasi ini sedikit berbeda dengan intervensi perawatan HIV (KTS/link to care dan ART) di mana sebagian besar SDMnya merupakan pegawai pemerintah daerah yang ditempatkan di layanan kesehatan di daerah tersebut.
  4. Sistem penyediaan farmasi dan alat kesehatan dalam penanggulangan HIV dan AIDS telah memberikan keuntungan yang potensial dari pengelolaan terpusat, tetapi tidak bisa dipungkiri bahwa masih banyak hambatan-hambatan yang terjadi di lapangan. Keputusan untuk melakukan pengadaan di tingkat pusat yang tujuannya adalah efisiensi, pada kenyataannya justru tidak efisien ketika dilaksanakan di tingkat daerah bahkan jika dikaitkan dengan kinerja justru menjadi salah satu hambatan yang utama untuk mencapai layanan komprehensif dan berkesinambungan.
  5. Prinsip intervensi penanggulangan HIV dan AIDS yang komprehensif dan berkesinambungan belum tampak dalam fungsi penyediaan layanan di tingkat lapangan karena masing-masing intervensi masih tampak sebagai intervensi yang mandiri dan kurang memperhitungkan intervensi sebelum dan sesudahnya. Puskesmas atau OMS sebagai pelaksana di lapangan selama ini hanya berisi berbagai program-program yang berasal dari pusat yang tidak terkoordinasi dengan baik. Upaya untuk mengintegrasikan layanan HIV dan AIDS ke dalam layanan kesehatan umum di tingkat lapangan (frontline) menjadi sulit untuk diwujudkan karena tidak adanya kewenangan administratif dalam menentukan dan memobilisasi sumber daya yang dimilikinya. Padahal kewenangan administratif tersebut merupakan syarat utama dalam upaya integrasi di tingkat layanan terdepan.
  6. Kebijakan sektor non-kesehatan secara langsung memberikan pengaruh terhadap efektivitas penanggulangan HIV dan AIDS di tingkat daerah dan secara tidak langsung memengaruhi adopsi ke dalam sistem kesehatan. Hal ini terjadi melalui kebijakan pemerintah daerah yang melakukan kriminalisasi pekerja seks atau homoseksual. Kriminalisasi ini terjadi melalui pembentukan perda anti maksiat, anti prostitusi atau ketertiban umum. Sebagai konsekuensinya atas situasi ini menyebabkan keterlibatan sektor kesehatan (dinas kesehatan dan puskesmas) dalam intervensi pencegahan pada populasi kunci menjadi relatif minimal karena bertentangan dengan kebijakan daerah.
  7. Pragmatisme pada OMS dan populasi kunci dalam partisipasinya di dalam penanggulangan HIV dan AIDS menjadi hal yang bisa menentukan efektivitas intervensi. Keinginan untuk menjadi pelaksana program dari pada sebagai pemantau yang memastikan program berjalan dengan baik, menyebabkan partisipasi ‘semu’ dari OMS/OBK dalam penanggulangan HIV dan AIDS di pusat maupun daerah. Akibatnya ruang dialog yang seharusnya membuka kesempatan interaksi yang kritis tidak bisa terjadi dan advokasi kepentingan konstituennya pun selanjutnya jadi melemah bahkan cenderung menjadi kompromi-kompromi ekonomi. Dampak dari hal ini adalah terabaikannya kepentingan konstituen dan lebih jauh lagi adalah kemauan untuk memanfaatkan layanan pun menjadi semakin berkurang.

Rekomendasi

Rekomendasi yang disajikan di bawah ini berpegang pada asumsi bahwa dalam situasi program yang masih menggantungkan dengan dukungan finansial dan teknis dari inisiatif kesehatan global, integrasi merupakan strategi yang tepat untuk meningkatkan efektivitas, efisiensi dan keberlanjutan program HIV dan AIDS di masa depan. Beberapa upaya yang bisa dilakukan adalah sebagai berikut:

  1. Menyusun Norma dan Standar Pelaksanaan Kerja (NSPK) sebagai sebuah road map tentang pembagian wewenang, peran serta tanggung jawab yang jelas antara aktor yang ada di pusat dan daerah dan sebagai acuan pelaksanaan penanggulangan HIV dan AIDS untuk mewujudkan prinsip desentralisasi kesehatan. Road map ini dikembangkan berdasarkan pemetaan yang mencakup 1) jenis program (pencegahan, perawatan dan pengobatan, mitigasi dampak);2) status program saat ini (lingkup program dan aktifitas); 3) pelaksanaan fungsi-fungsi programatik; dan 4) kinerja program.
  2. Sumber pembiayaan penanggulangan HIV dan AIDS yang dikelola secara paralel dengan pembiayaan kesehatan secara umum telah menimbulkan dampak pada pengelolaan program yang juga paralel dengan program kesehatan secara umum. Untuk itu menjadi penting mengintegrasikan pembiayaan penanggulangan HIV dan AIDS khususnya yang berasal dari inisiatif kesehatan global ke dalam mekanisme APBN atau APBD.
  3. Perawatan dan pengobatan HIV sebaiknya menjadi skema manfaat dari JKN termasuk tes diagnostik dan obat-obatan terkait dengan perawatannya. Hal ini untuk memastkan keberlangsungan rantai logistik dan cakupan program yang lebih tinggi. Perlu juga diperhatikan skema di JKN yang mampu memberikan ruang bagi kelompok populasi kunci yang memiliki status kependudukan yang tidak lengkap agar bisa menjadi peserta JKN sebagai upaya untuk mengurangi inequity.
  4. Pemerintah daerah harus memiliki sistem dalam mengelola informasi yang terkait dengan situasi epidemik, data program, dan data hasil atau dampak agar mampu membuat perencanaan dan penganggaran program yang sesuai dengan kebutuhan daerah. Saat ini informasi strategis tersebut sepenuhnya dikelola oleh pusat, baik pemerintah maupun mitra pembangunan internasional. Untuk itu perlu ada pemberian kewenangan dan keleluasaan bagi pemerintah daerah dalam mengumpulkan, memproduksi, memanfaatkan, dan mendiseminasikan informasi strategis tersebut kepada publik.
  5. Perlu adanya regulasi baru dalam penyediaan farmasi dan alat kesehatan termasuk alat pencegahan untuk penanggulangan HIV dan AIDS, termasuk kondom dan alat suntik steril yang menegaskan kembali bahwa sektor kesehatan sebagai penanggung jawab untuk menjamin keberlangsungan proses penyediaan dan distribusinya di masa depan.
  6. Pengelolaan SDM dalam penanggulangan HIV dan AIDS yang memiliki karakteristik berbeda (tenaga kesehatan dan tenaga non-kesehatan; PNS, honorer dan staf OMS) mengimplikasikan perlu adanya terobosan dalam kebijakan SDM di daerah mengingat secara normatif hal ini belum diatur di sebagain besar daerah. Terobosan dalam bidang SDM yang bisa dilakukan selain dengan membangun payung hukum yang inklusif, bisa juga dilakukan dengan melakukan inovasi pada aspek pembiayaan layanan. Pemerintah daerah bisa melakukan kontrak individu maupun secara organisasional dengan menggunakan dana APBD atau BLUD.
  7. Perlunya membangun mekasime pengembangan kapasitas sumber daya kesehatan daerah baik bagi staf yankes maupun OMS melalui berbagai pelatihan untuk berbagai jenis layanan. KPAD dan Dinkes perlu bertanggungjawab dalam merencanakan hal ini mengingat selama ini pengembangan kapasitas ini dilakukan oleh pusat (Kementerian Kesehatan, KPAN atau MPI) Untuk itu, tersedianya mekanisme pengembangan kapasitas yang berkelanjutan di tingkat daerah menjadi keharusan jika pelaksanaan kegiatan penanggulangan HIV dan AIDS diharapkan berkelanjutan. Skema pengembangan kapasitas ini perlu dipahami oleh perencana program di tingkat daerah, sehingga bisa dijadikan mata anggaran rutin dalam peningkatan kualitas layanan kesehatan di daerah tersebut.
  8. Diperlukan pemahaman bersama dan konsensus serta terbangunnya peta jalan untuk kesinambungan penyediaan layanan berbasis pada layanan frontline termasuk layanan yang disediakan oleh organisasi masyarakat sipil yang bekerja untuk program promosi dan pencegahan pada populasi kunci yang selama ini mayoritas bersumber dana donor, sehingga seolah-olah berada di luar sektor kesehatan.
  9. Permasalahan terkait dengan layanan penanggulangan HIV dan AIDS banyak terjadi di tingkat lapangan yang tidak mudah dipotret pada tingkat nasional, khususnya praktek-praktek diskriminasi pada populasi kunci dalam mengakses pelayanan kesehatan dan munculnya berbagai peraturan dan regulasi di tingkat daerah yang menghambat pelaksanaan program. Menjadi sangat penting keterlibatan OMS di tingkat daerah dalam penentuan kebijakan strategis dalam penanggulangan HIV dan AIDS di daerahnya. Hal ini hanya bisa terjadi jika pengembangan kebijakan dan program bisa didesentralisasikan di tingkat daerah.

SIlakan download laporan lengkap penelitian ini pada link berikut:

0
0
0
s2smodern
Penelitian

Knowledge Hub

Alert System

Peroleh informasi terbaru dari website ini, silahkan daftar ke alert system di bawah ini.

knowledgehub

knowledgehub

knowledgehub

Informasi

sejarahaids sistemkesehatan kebijakankesehatan kebijakanaids

Didukung oleh

AusAID