Oleh: Hersumpana IG

Semangat dasar dari kebijakan desentralisasi kesehatan dalam penanggulangan HIV dan AIDS adalah distribusi wewenang, kemandirian, dan penigkatan sumberdaya kesehatan di daerah dalam menggulangi meningkatnya epidemi HIV dan AIDS sedini mungkin di tingkat daerah. Perbaikan dan peningkatan tata kelola sumberdaya kesehatan bertujuan untuk memberikan layanan kesehatan berkualitas dan berkesinambungan merupakan mandat dari kebijakan desentralisasi. Dalam konteks Desentralisasi Kebijakan kesehatan sebagaimana catatan oleh Gotawa dan Pardede (2007) dapat di analisis lebih lanjut dalam konteks pemda dan desentralisasi. Ada tiga hal penting dalam analisis ini: (1) hubungan pemerintah pusat dan daerah dalam jaminan sosial; (2) peran dinas kesehatan dalam pengawasan; dan (3) pemerataan fasilitas pelayanan. Praktiknya sering terjadi tumpang tindih dan salah persepsi dalam pembagian kewenangan. Akibatnya, sistem kesehatan menjadi sulit dikelola dan justru muncul berbagai kesulitan baru. Apalagi, jika mentalitas proyek dan kepentingan lebih didahulukan, daripada peningkatan kualitas layanan kesehatan.

Pengaturan sistem kesehatan nasional di Indonesia dipahami sebagai pengelolaan kesehatan yang diselenggarakan komponen bangsa Indonesia secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya seperti diatur oleh Perpres no 72 Tahun 2012. Sifat dari tata kelolanya berjenjang di Pusat dan daerah memperhatikan otonomi daerah dan otonomi fungsional di bidang kesehatan. Penerapan sistem pemerintahan desentralisasi telah memungkinkan inovasi-inovasi dalam sistem kesehatan sesuai dengan kondisi masing-masing daerah. Salah satu inovasi yang perlu dikembangkan untuk desentralisasi daerah adalah fungsi pembiayaan pemerintah tentang jaminan kesehatan daerah yang mengalami perubahan signifikan dengan BPJS. SDM menjadi kendala dalam melaksanakan program yang membutuhkan sinkronisasi dan keterpaduan dari berbagai intansi terkait.

Kebijakan kesehatan Indonesia terdapat gejala belum sinkronnya perencanaan pusat dan daerah. Dalam lingkup proses perencanaan disadari tingkat kesulitan untuk merubah mindset dari "project oriented" atau "budget oriented" kepada "performance based-budgetting". Permasalahan Orientasi budget mendominasi mentalitas kerja birokrasi. Dalam beberapa kajian, menunjukkan bahwa politik anggaran dalam birokrasi sangat rentan penyalahgunaan, seperti penggunaan BOK, yang tidak sesuai dengan tujuan utama. Seringkali BOK digunakan untuk biaya operasional yang sifatnya tidak terkait langsung dengan tujuan alokasi layanan kesehatan. Faktor lain adalah terbatasnya SDM yang berkualitas dalam upaya perencanaan pembangunan kesehatan, serta kurangnya ketrampilan pelaporan kegiatan dan pengembangan yang bertujuan untuk meningkatkan mutu perencanaan pembangunan kesehatan.

Disamping tantangan kesulitan singkronisasi kebijakan desentraslisasi kesehatan, kajian lapangan PKMK (2013), menemukan pengalaman-pengalaman positif dan menarik tentang sinergitas anggaran penanggulangan HIV dan AIDS dan tujuan pembangunan daerah seperti yang terjadi di Jawa Timur. Rencana strategi daerah provinsi Jawa Timur memasukkan Pencegahan HIV dan AIDS dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah 2009-2014. Pada tingkat kota/kabupaten, memiliki semangat yang sama, respon pemerintah Kota dan Kabupaten di Jawa Timur mengadopsi pendekatan nasional dalam upaya penanggulangan HIV dan AIDS. Kesepakatan Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/kota se-Jawa Timur dalam Penanggulangan HIV/AIDS di Jawa Timur, disyahkan 29 Juni 2004. Dasar pertimbangan keluarnya kebijakan ini adalah meningkatnya trend epidemi HIV dan AIDS.

Kebijakan Kesehatan berupa Perda HIV dan AIDS di Provinsi Jawa Timur, mendorong respon lanjut dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Dinkes memasukkan isu pelayanan dan penanggulangaan HIV dan AIDS dalam rencana strategis kesehatan 2009-2014. Indikator yang ditetapkan guna meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan ibu, bayi, anak, remaja dan lanjut usia serta kesehatan reproduksi dipatok berhasil mencapai kelompok sasaran apabila minimal 25% Kabupaten/Kota melakukan pelayanan konseling PMTCT/HIV pada ibu hamil yang ANC sesuai target provinsi, serta ancaman epidemi serta bencana, dengan indikator keberhasilan pencapaian, anta lain; minimal 70 % Kabupaten/Kota memiliki layanan komprehensif HIV/AIDS.

Sementara Kebijakan kesehatan yang didorong Pusat ke daerah dalam penanganan HIV dan AIDS kurang memenuhi sasaran. Kasus di Sulawesi Selatan, Perda HIV dan AIDS yang dihasilkan pada tahun 2010 sampai sekarang masih dirasa kurang mempunyai gigi. Masyarakat sipil masih beranggapan ada atau tidak ada perda program penanggulangan AIDS di Sulawesi Selatan tetap berjalan. Sebelum terbit Perda, program penanggulangan HIV dan AIDS sudah berjalan dan hampir memenuhi harapan masyarakat sipil. Sedangkan setelah terbitnya Perda tidak ada tambahan manfaat bagi masyarakat sipil. Perda HIV bahkan tidak dapat mejadi acuan hukum untuk mengelontorkan dana khusus untuk penanggulangan HIV dan AIDS dari APBD. KPA masih bergantung pada dana hibah yang besarannya bergantung pada kepedulian dari Gubernur. Namun demikian ada manfaat Perda yang dirasakan KPAP yaitu ketika mendorong ada program penanggulangan HIV dan AIDS di SKPD terkait.

Di tingkat kelembagaan, pembentukan KPA daerah Provinsi dan Kabupaten/Kota merupakan amanat dari kebijakan nasional berupa Permenkokesra dan Permendagri. Namun, proses pembentukan dan bagaimana dinamika peran dan kinerjanya akan bervariasi dari dari suatu daerah. Pembentukan KPA di Jawa Timur mengalami berbagai proses dan nama yang berubah-rubah, Awalnya ada Tahun 1994 di Jawa Timur ada Badan Penanggulangan Kenakalan Remaja (Bapenkar). Tahun 2000 terbentuk Badan Penanggulangan Napza dan Zat Adiktif dan Narkotika (BPNA) yang merupakan mitra kerja Biro kesrta Provinsi Jawa Timur. Tahun 2008 di bentuk KPA Provinsi Jawa Timur berdasarkan permendagri No 20 tahun 2007 dan Perpres No 75 tahun 2006 tentang KPAN dan pembentukan KPA Propinsi, Kabupaten/Kota.

Program penanggulangan HIV dan AIDS sendiri menarik kita lihat program pada dinas yang menjadi leading sektor, yakni dinas kesehatan. Pengalaman Pronvisi Bali, program pencegahan HIV dan AIDS di Dinas Kesehatan melibatkan banyak lembaga dan sumber dana. Misalnya, program LASS yang menjadi penanggung jawab adalah RS atau Puskesmas. Tidak semua RS dan Puskemas menyediakan layananan ini, keterbatasan dana dan keterbatasan SDM serta bahan material menjadi pertimbangan untuk membuka layanan LASS. Selain itu pertimbangan hasil mapping berapa banyak IDU yang akan mengakses layanan ini menjadi pertimbangan juga untuk membuka layanan. Kalaupun layanan sudah dibuka, tidak seketika IDU bersedia mengakses layanan tersebut, karena faktor kenyamanan dan keamanan. Hal ini mempertegas pentingnya mempertimbangkan faktor dan kondisi sosiobudaya para pemanfaat layanan, jika layanan bersifat vertikal dari pusat cenderung mengalami kegagalan.

Pengalaman daerah lain dalam mengupayakan keberhasilan program, pemerintah daerah melakukan kejasama dengan berbagai pihak termasuk Lembaga Swadaya Masyarakat. Misalnya di Medan, upaya pendistribusian alat pencegahan seperti Kondom dan pelicin dari KPAP dan KPAK Medan disalurkan melalui LSM, Puskesmas, outlet kondom. Sedangkan ARV didistribusikan dari dinkes ke Rumah Sakit dan Puskesmas yang ditunjuk Dinkes. Kejelasan MOU antar lembaga pelaksana sering kali membantu memperlancar pelaksanaan program (PP No.50/2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerja Sama Daerah) ; Misal, MOU antara RS Pringadi dengan LSM dalam program pengumpulan jarum bekas dan pemusnahannya. Model kerjasama ini bukan hanya di Sumatera Utara dan Kota Medan saja. Di beberapa tempat lain menggunakan mekanisme serupa, seperti yang dilakukan oleh Yayasan Yakohimo, Papua. PP No 50 /2007 memberikan peluang untuk membuka kerjasama dengan multipihak dalam penanggulangan HIV dan AIDS.

Temuan lain, di Provinsi Sulawesi Selatan menjadi pembeda dengan propinsi lain adalah adanya Biro Bina Napza dan HIV-AIDS sejak tahun 2008. Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) Sulsel telah memberikan pelayanan bagi ODHA secara resmi sejak 1 Desember 2012. Sedangkan, Komisi Penanggulangan AIDS Daerah (KPAD) Kota Makassar menjalankan program berdasarkan kebijakan dan perencanaan Komisi Penanggulangan AIDS Nasional (KPAN). Keberadaan Biro Bina Napza dan HIV dan AIDS di Provinsi Sulawesi Selatan yang menjadi spesifik kelembagaan di daerah ini harusnya memberikan kontribusi positif. Di sisi lain, keberadaan lembaga ini dan adanya KPAP bisa saja terjadi tumpang tindih program sehingga menjadi kontraproduktif dengan tujuan penanggulangan HIV dan AIDS di daerah.

Faktor eksternal keberadaan donor dalam menginisiasi penyediaan layanan sangat dominan seperti GFATM dalam program penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia sejak tahun 1998 . Kebijakan Vertikal ini mendominasi program layanan hingga aspek peningkatan SDM. Peningkatan keterampilan para paramedik juga didanai oleh donor. Keterbatasan dana dan minimnya tenaga terlatih menjadi kendala keberlangsungan layanan di Puskesmas. Perpindahan tenaga terlatih baik karena rotasi jabatan atau karena faktor lain juga menjadi kendala keberlangsungan program HIV dan AIDS di daerah. Kenyataan ini menjadi tantangan HIV dan AIDS ke depan.