Secara kelembagaan, Komisi Penanggulangan AIDS adalah inisiatif pemerintah pusat yang kemudian mengalami penyesuaian karena adanya kebijakan desentralisasi pemerintahan di Indonesia mulai tahun 2001. Secara struktural, KPA provinsi dan kabupaten/kota memang tidak langsung dibawah KPA Nasional, namun dari sisi program, design dan agenda program KPA daerah merupakan refleksi dari kebijakan program KPAN. Terlebih dengan minimnya dana (yang sebagian besar untuk biaya non-program) dan terbatasnya sumber daya manusia di tingkat KPA daerah, kebergantungan akan program dari KPAN masih besar. Program GF-ATM dan Indonesia Partnership Fund, misalnya semakin memperkuat relasi pusat-daerah ini. Beberapa KPA daerah menunjukkan respon dan perkembangan tingkat kelembagaan yang berbeda. Di daerah di mana masyarakat sipilnya aktif, misalnya Jawa Timur, Sumatera Utara, Bali, KPA daerah cenderung lebih aktif. Permasalahan implementasi kebijakan yang umum ditemui di wilayah yang dikunjungi adalah sinergi kebijakan KPAN dengan prioritas program kesehatan daerah.

Terkait relasi KPAN dengan KPAP/KPAD, sekalipun secara struktural KPAN bukan atasan KPAP/KPAD, dalam relasi suatu proyek, KPAP/KPAD bisa berperan sebagai lembaga pelaksana KPAN yang bertindak sebagai pemegang kontrak dengan donor. Peran Mitra Pembangunan Intenasional sangat besar cenderung mendikte KPAN dan Kemenkes untuk alasan efisiensi dan mengandalkan lembaga pusat sebagai perantara dengan mitra di daerah. Pemda, dalam beberapa kasus di daerah kunjungan, membuat kebijakan termasuk Perda-Perda tentang penanggulangan HIV dan AIDS hanya karena dorongan KPAN dan dukungan dana dari donor. Akibatnya, sering Perda yang ada hanya sebagai dokumen kebijakan yang tidak ditindaklanjuti dengan mekanisme pendanaan yang jelas dan program yang sesuai kondisi daerah.

Terlepasnya upaya penanggulangan HIV dan AIDS dari konteks politik-ekonomi lokal merupakan tantangan tersendiri. Di satu sisi dari perspektif efisiensi suatu intervensi (proyek), integrasi atau memasukkan konteks lokal bisa sangat menyita waktu dan biaya yang tinggi. Di sisi yang lain, pemerintah daerah seringkali juga tidak konsekuen jika diberi kewenangan, misalnya melakukan skrining IMS.

Kontestasi berikutnya adalah dalam hal anggaran: antara program kesehatan lainnya dengan HIV dan AIDS. Regulasi dari Kementerian dalam negeri mengenai penganggaran untuk KPA daerah sudah dilaksanakan namun mayoritas alokasi anggaran adalah untuk biaya kesekretariatan. Dana untuk program dan pelayanan dikelola oleh Dinas Kesehatan yang disatukan dalam mata anggaran penyakit menular yang tentu saja bukan hanya untuk HIV dan AIDS. Di tingkat Provinsi mekanisme penganggaran Sekretariat KPAP beragam. Sebagian melalui anggaran Sekretaris Daerah, Dinas terkait, dan bantuan sosial dan hibah dari donor. Dana hibah dari donor (GF-ATM dan IPF misalnya) pengelolaannya oleh KPAN. Dengan struktur dana yang demikian, KPA daerah secara kelembagaan (dalam hal ini sekretariat) bisa dikatakan relatif berkelanjutan, namun dari sisi program, ketergantungan pada KPAN dan hibah program masih tinggi.

Dari sisi kebijakan, agenda program, dan implementasi, penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia sedari awal kasus HIV dilaporkan sampai saat ini masih bersifat sentralistik. Kebijakan yang ada baik berupa Permenkokesra, Permenkes, Permendagri dan rencana strategi nasional semuanya menunjukkan bahwa peran pemerintah pusat sangat kuat. Kebijakan dan program penanggulanan HIV dan AIDS di daerah yang ada hamper semuanya merupakan turunan dari program nasional. Dengan demikian, dapat dikatakan selama ini program pencegahan HIV dan AIDS di Indonesia bersifat vertikal, artinya persoalan HIV dan AIDS oleh pemerintah dianggap sebagai persoalan sektoral. Salah satu penyebab dominannya kebijakan pusat, selain anggaran, adalah akses terhadap data. Sebagian besar data yang digunakan sebagai dasar untuk penyusunan program dikelola pemerintah pusat sehingga apa yang disebut sebagai “evidence-based programming” sepertinya menjadi hak istimewa pemerintah pusat. Inisiatif stakeholder daerah dalam banyak kasus tidak kuat dalam penggunaan data sebagai basisnya, lebih banyak berdasar anekdot dan kasus. Sebagai contoh, pergeseran prioritas program kepada penasun dan warga binaan di lembaga pemasyarakatan misalnya, adalah rekomendasi yang disusun dari data surveilans yang dikelola pemerintah pusat. Program di daerah kemudian menyesuaikan pergeseran prioritas ini tanpa adanya kontestasi data yang cukup berarti dari daerah karena mereka tidak mempunyai basis data.

Praktek “top down” seperti ini terus berlanjut karena secara teknis mempunyai basis argumen yang kuat, namun banyak kritik terutama dalam hal kontekstualisasi dengan agenda stakeholder lokal^[1]. Pendekatan vertikal atau yang sifatnya top-down cenderung membawa agenda dan gagasan yang dianggap “luar” dan jika pelibatan stakeholder lokal kurang, rasa kepemilikan yang akan berimplikasi pada dukungan sumber daya lokal akan rendah. Risiko lainnya adalah kesesuaian dengan program dan prioritas daerah.

Mengingat semakin luasnya cakupan wilayah epidemi HIV di Indonesia, terlebih dengan pemberlakuan rejim otonomi daerah, pendekatan vertikal mempunyai beberapa kelemahan karena jangkauannya makin terbatas. Pelibatan stakeholder daerah menjadi semakin penting dan pemerintah pusat (dalam hal ini Kementerian Kesehatan) telah menyadari pentingnya hal ini untuk aspek keberlanjutan program dengan mengeluarkan regulasi mengenai Layanan Komprehensif dan Berkelanjutan (Permenkes No. 21/2013). Tabel 1 berikut ini menyajikan kontestasi kebijakan pusat-daerah beserta dengan problematikanya berdasar temuan dalam kunjungan lapangan.

Tabel 1 Pendekatan Kebijakan Vertikal dalam Penanggulangan AIDS dan Problematikanya

Desentralisasi memberikan wewenang kepada kabupaten untuk mengelola urusannya, termasuk anggaran bagi sebagian besar pelayanan kesehatan sampai ke tingkat kabupaten. Sebelumnya, hal ini merupakan sistem vertikal, di mana pemerintah tingkat nasional menetapkan prioritas dan agenda, serta menetapkan anggaran. Sekarang, kabupaten memperoleh sebagian wewenang ini, provinsi mengkoordinir kabupaten dan kota. Desentralisasi membuka kesempatan terhadap peningkatan efisiensi, fleksibilitas dan tanggung-jawab. Kapasitas pemerintah pusat untuk ikut menentukan prioritas dan anggaran daerah menjadi terbatas. Sistem kesehatan juga ikut terpengaruh dengan adanya tantangan terhadap hubungan antar-pemerintah dalam sistem desentralisasi.